湖南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步支持和規范惠民型商業(yè)補充醫療保險發(fā)展的指導意見(jiàn)
湘政辦發(fā)〔2024〕5號
各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：
為健全完善多層次醫療保障體系，推動(dòng)社會(huì )保險與商業(yè)保險協(xié)調發(fā)展，提升基本醫療保險參保人員醫療保障水平，根據國家和省有關(guān)文件精神，經(jīng)省人民政府同意，現就進(jìn)一步支持和規范我省惠民型商業(yè)補充醫療保險發(fā)展提出如下指導意見(jiàn)。
一、總體要求
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持以人民健康為中心，充分發(fā)揮多層次醫療保障效能，進(jìn)一步規范和完善覆蓋全省的惠民型商業(yè)補充醫療保險產(chǎn)品供給，進(jìn)一步減輕基本醫療保險參保患者醫療費用負擔，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、基本原則
（一）政府引導、市場(chǎng)運作。積極發(fā)揮政府引導作用，指導產(chǎn)品方案設計，為產(chǎn)品宣傳推廣提供積極支持。按照國家和省相關(guān)規定提供數據信息支持，依法實(shí)施監督管理，助力企業(yè)降低運營(yíng)成本。強化商業(yè)保險機構主體責任，遵循市場(chǎng)規律，充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，群眾自愿投保，企業(yè)自主經(jīng)營(yíng)、自負盈虧。
（二）明確定位、互補銜接。堅持惠民型商業(yè)補充醫療保險是多層次醫療保障體系重要組成部分的定位，實(shí)現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助有效銜接、功能互補。充分發(fā)揮對基本醫療保險的補充作用和梯次減負功能，重點(diǎn)保障基本醫療保險政策范圍內個(gè)人自付較高的費用及政策范圍外的合理費用。
（三）惠民利民、可持續發(fā)展。突出惠民型商業(yè)補充醫療保險全民參與的普惠屬性。籌集的保費除用于必要的運營(yíng)成本和合理盈利外，全部用于參保人的待遇保障。科學(xué)制定產(chǎn)品方案，建立產(chǎn)品方案年度動(dòng)態(tài)調整和長(cháng)效監督機制，確保可持續發(fā)展。
三、產(chǎn)品特征及保障范圍
（一）在省人民政府相關(guān)職能部門(mén)和金融監管部門(mén)指導下開(kāi)發(fā)，全省統一產(chǎn)品形態(tài)、統一保費價(jià)格、統一銷(xiāo)售時(shí)段。產(chǎn)品具有較高的使用效能和抗風(fēng)險能力。
（二）以參加我省基本醫療保險為前提。自愿參保，不限年齡、職業(yè)、戶(hù)籍，無(wú)等待期，無(wú)需體檢，無(wú)疾病種類(lèi)、既往癥限制。
（三）保費標準不高于當年我省居民基本醫療保險個(gè)人繳費標準的50%，不對既往癥患者單獨定價(jià)。
（四）對既往癥患者和健康群體實(shí)行相同的保障范圍、保障水平。
（五）保本微利運行。綜合成本率不高于95%，其中給付率不低于85%，結余部分結轉資金池，用于下一年度給付，確保可持續發(fā)展。
（六）緊密銜接醫保政策，能夠實(shí)現與基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”即時(shí)結算，更好保障基本醫療保險不予支付的醫療費用。
（七）符合金融監管部門(mén)市場(chǎng)準入標準且有信譽(yù)有實(shí)力有服務(wù)能力的商業(yè)保險機構，自愿組成開(kāi)放式共保體，進(jìn)行商業(yè)運營(yíng)。
四、支持措施
（一）強化政府引導。各級各相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，為開(kāi)展惠民型商業(yè)補充醫療保險提供支持，全面提升參保覆蓋面。鼓勵各地根據實(shí)際對原由政府出資購買(mǎi)的商業(yè)補充醫療保險產(chǎn)品實(shí)行整合。
（二）提供政策支持。允許職工基本醫療保險參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)余額為本人及在省內參加基本醫療保險的配偶、父母、子女購買(mǎi)惠民型商業(yè)補充醫療保險。鼓勵單位為全體職工購買(mǎi)惠民型商業(yè)補充醫療保險。根據國家有關(guān)規定為本企業(yè)、事業(yè)單位任職或受雇的全體員工支付的補充醫療保險費，在不超過(guò)職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時(shí)準予扣除。鼓勵和倡導社會(huì )力量為特困人員、低保戶(hù)、重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童、監測對象及計劃生育特殊家庭等困難群眾購買(mǎi)惠民型商業(yè)補充醫療保險提供支持，減輕困難群眾的投保負擔和醫療費用負擔。
（三）提供數據支撐。醫保部門(mén)可在簽訂保密協(xié)議的基礎上，按照“知所必須，最小化授權”和“原始數據不出域，數據可用不可見(jiàn)”原則，在數據脫敏脫密、確保信息安全前提下，為產(chǎn)品設計和快速給付服務(wù)提供必要的數據支持。建立規范的個(gè)人醫保信息授權查詢(xún)和使用機制，對參保身份校驗、個(gè)賬繳費劃撥、“一站式”結算、線(xiàn)上快速給付等予以支持。
（四）建立動(dòng)態(tài)調節機制。商業(yè)保險機構根據上一年度產(chǎn)品實(shí)際運行情況，對惠民型商業(yè)補充醫療保險的產(chǎn)品定價(jià)、保障責任范圍、給付比例、結算方式實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。
（五）優(yōu)化服務(wù)流程。省級金融監管、醫保部門(mén)要針對惠民型商業(yè)補充醫療保險的政策、服務(wù)標準流程、統一結算給付模式等，制定具體實(shí)施細則，指導商業(yè)保險機構建立投保、給付、咨詢(xún)等各項服務(wù)規程。以參保群眾“零跑腿”為目標，建立快速給付服務(wù)機制。
（六）協(xié)同風(fēng)險管控。要充分發(fā)揮基本醫療保險制度優(yōu)勢，進(jìn)一步推進(jìn)支付方式改革，強化醫保基金監管和協(xié)議管理，加大打擊欺詐騙保力度，不斷規范定點(diǎn)醫藥機構醫藥服務(wù)行為。建立費用協(xié)同管控機制，形成醫保、商保有效銜接，相互協(xié)同，齊抓共管的局面；鼓勵商業(yè)保險機構采取共保體模式分擔風(fēng)險，為惠民型商業(yè)補充醫療保險安全平穩可持續運行創(chuàng )造有利條件。要加強信息披露、跟蹤監測和運行分析，定期向社會(huì )公開(kāi)參保、結算、收支等信息，強化風(fēng)險管控意識。
五、有關(guān)要求
（一）統一思想認識。各地各部門(mén)要充分認識惠民型商業(yè)補充醫療保險對減輕廣大群眾高額醫療費用負擔的重要意義，抓好相關(guān)政策規定的貫徹落實(shí)，充分發(fā)揮多層次醫療保障體系效能。
（二）加強組織推動(dòng)。醫保部門(mén)負責強化多層次醫療保障體系建設，統籌規劃各類(lèi)醫療保障制度發(fā)展，穩步提高醫療保障水平，指導商業(yè)保險機構科學(xué)設定產(chǎn)品方案，做好惠民型商業(yè)補充醫療保險統籌協(xié)調工作。金融監督管理部門(mén)負責制定惠民型商業(yè)補充醫療保險承辦機構的市場(chǎng)準入及退出標準，督促商業(yè)保險機構依法合規開(kāi)辦惠民型商業(yè)補充醫療保險業(yè)務(wù)，負責對商業(yè)保險公司的運營(yíng)進(jìn)行合法合規性監管，嚴厲查處違法違規行為，維護市場(chǎng)秩序，保護消費者合法權益。稅務(wù)部門(mén)依法依規落實(shí)好惠民型商業(yè)補充醫療保險相關(guān)稅收優(yōu)惠政策。各級教育部門(mén)依據政策規定和管理權限，支持產(chǎn)品在大中專(zhuān)院校內的宣傳推廣，鼓勵教職工和在校學(xué)生積極投保。各國有企業(yè)履行出資人職責機構要支持產(chǎn)品在國有企業(yè)內的宣傳推廣，鼓勵國有企業(yè)職工積極投保。各級民政、鄉村振興、衛生健康、殘聯(lián)、工會(huì )等部門(mén)要結合工作職責，為服務(wù)對象特別是困難群眾購買(mǎi)惠民型商業(yè)補充醫療保險提供支持。商業(yè)保險機構要加強產(chǎn)品精算，接受相關(guān)部門(mén)指導和監管，按保本微利原則開(kāi)展產(chǎn)品設計報批、宣傳推廣和給付服務(wù)；要建立完善的客服機制，積極妥善處理各類(lèi)客戶(hù)投訴和給付糾紛，維護惠民型商業(yè)補充醫療保險的良好信譽(yù)；要加強統計數據分析評估，定期報告承保給付等相關(guān)情況。
（三）強化風(fēng)險防范。在加強政府引導、協(xié)助推廣的同時(shí)，相關(guān)職能部門(mén)應建立健全長(cháng)效監管機制，有效防范信息安全和廉政等風(fēng)險，對商業(yè)保險機構的運營(yíng)要加強風(fēng)險預警，不斷創(chuàng )新監管理念，轉變監管方式，豐富監管手段，同步落實(shí)風(fēng)險防范與規范發(fā)展。嚴格規范數據管理和應用權限，依法保護參保人敏感信息和數據安全。
（四）抓好宣傳引導。實(shí)施惠民型商業(yè)補充醫療保險是減輕人民群眾就醫負擔的重要舉措，各相關(guān)部門(mén)要加強正面宣傳和輿論引導，充分運用傳統媒體及各類(lèi)新媒體，廣泛宣傳醫保惠民政策，普及惠民型商業(yè)補充醫療保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，合理引導社會(huì )預期，共同營(yíng)造良好氛圍，確保持續提升參保覆蓋面。
湖南省人民政府辦公廳
2024年2月2日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
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