您好:為了解老年群體對社區居家養老模式的需求狀況,特開(kāi)展了此項調查,本次調查只需要耽誤您幾分鐘的時(shí)間,衷心感謝你的參與。
說(shuō)明:本問(wèn)卷共有五頁(yè),請在每一個(gè)問(wèn)題后適合自己的答案號碼上打“√”或者在“ ”處填上適當的內容,填答時(shí)希望您能注意題目后的說(shuō)明,謝謝。
1.您的年齡:
60-69歲 70-79歲 80歲以上
2.您的性別:
男 女
3.您的戶(hù)口性質(zhì)是:
農業(yè)戶(hù)口 非農業(yè)戶(hù)口
4.您的現居住地是否與戶(hù)籍所在地相同嗎?
是 否
5.您來(lái)此地居住的原因是:
經(jīng)商、工作 跟隨子女流動(dòng) 跟隨配偶流動(dòng) 投親靠友 其它
6.您的文化程度:
不識字 小學(xué) 中學(xué) 高中 大學(xué)大專(zhuān) 大學(xué)大專(zhuān)以上
7.您是否有宗教信仰:
是 否
8.您的身體情況:
健康 患有慢性病
9.您是否吸煙:
是 否
10.您是否喝酒:
從不喝 偶爾喝一點(diǎn) 經(jīng)常喝 每天都喝
11、您現在是否工作:
退休在家 退休返聘 在外做點(diǎn)小買(mǎi)賣(mài) 給別人打工
12.60歲前主要從事什么工作:
機關(guān)事業(yè)單位 企業(yè) 個(gè)體 務(wù)農家務(wù) 其它
13.您家庭成員之間感情如何:
很好 比較好 一般 較不好 很不好
14.子女數量:(如果選“無(wú)”請跳到第17題)
無(wú) 1個(gè) 2個(gè) 3個(gè)以上
15.現在是否與子女同住:
是 否
16.您的子女是否在本市:
是 在本市,但是距離較遠 子女均在外打工
17.您是否擁有特困證明:
擁有 不擁有
18.您的經(jīng)濟來(lái)源:(可多選)
退休工資(或養老金) 子女提供生活費 政府或社會(huì )資助 養老保險 其它
19.家庭人均月收入:
300元以下 300-799元 800-1499元 1500元以上
20.您每月能夠承受的養老費用:
1000元以上 800-999元 550-799元 每月300-550元
21.您是否辦理了醫療保險:
有,在農村辦理的 有在城市辦理的 沒(méi)有醫療保險但是有辦理其他種類(lèi)保險 沒(méi)有
22.您生病了怎么辦:
只要有病就去醫院 大病去醫院,小病不去醫院只是在家吃點(diǎn)藥 去社區保健所 找醫生來(lái)家看病 聽(tīng)之任之
23.您生病了誰(shuí)陪同您去醫院或保健所:
老伴 兒女 保姆 社區養老服務(wù)人員 社區干部 鄰居 自己去
24.您遇到困難最先想到向誰(shuí)求助:
家人 其他親戚或鄰居 朋友 社區 其他人
25.您所了解的養老模式:(可多選,如果沒(méi)有選擇“社區居家養老”請直接回答23、24題,如果選擇了“社區居家養老”請按順序回答,并跳過(guò)23、24題)
居家養老(子女養老) 社區居家養老 老年公寓福利院、敬老院 其它
26.下面養老模式中,您更喜歡哪種:
居家養老(子女養老) 社區居家養老 老年公寓 福利院、敬老院 其它
27.您對您所在的社區目前所提供的社區居家養老服務(wù)滿(mǎn)意嗎:
滿(mǎn)意 一般 不滿(mǎn)意 ④沒(méi)有享受
28.社區居家養老,是一種在政府的倡導下,以社區組織為依托,利用社區內的資源,面向居住區內居民提供的、以滿(mǎn)足居民多方面需求的服務(wù),其最大的特點(diǎn)是老人在家也能享受到多方面的養老服務(wù)。現在您對“社區居家養老”這一養老模式知道程度:
清楚 知道 了解一點(diǎn)
29.在對該服務(wù)有一定了解后,你會(huì )支持這種養老模式嗎?
會(huì ) 不會(huì ) 不清楚
30.據您了解,目前您所在的社區提供的日間服務(wù)具體有哪些:(可多選)
鐘點(diǎn)工 日間照料 休閑娛樂(lè ) 健身、保健 知識講座 其他
31.您需要哪些養老服務(wù)項目:(可多選)
家政 餐飲 康復 聊天 健身 娛樂(lè ) 醫療保健 其他
32.您所在的社區提供的精神文化生活服務(wù)具體有哪些:(可多選)
舉辦興趣培訓班等 老年活動(dòng)中心( 老年交流) 不知道有什么服務(wù)其他
33.您需要提供的社區精神文化生活服務(wù):(可多選)
舉辦興趣班、培訓班等 專(zhuān)設老年交流活動(dòng)、老年互學(xué)活動(dòng)等不清楚 其他
34.你希望居家養老服務(wù)人員應具備哪些基本技能呢(可多選)
家政服務(wù) 日常生活理財 醫療保健指導 聊天解悶、心理開(kāi)導 其它
35.為您提供服務(wù)人員的年齡(如沒(méi)有服務(wù)人員可跳過(guò)此題)
20—30 30—40 40—50 50—60
36.您認為為您提供服務(wù)的工作人員服務(wù)是否專(zhuān)業(yè):
服務(wù)很好 一般,不是很及時(shí)很到位,但是總體說(shuō)還過(guò)得去 工作十分不負責任。
37.您對目前養老體系和設施建設的現狀:
滿(mǎn)意 比較滿(mǎn)意 一般 較不滿(mǎn)意 很不滿(mǎn)意
38.您希望所在社區需要在哪些方面提高養老服務(wù):(可多選)
健全服務(wù)設施 提高工作人員素質(zhì) 完善服務(wù)項目 其他
感謝您的支持與參與,祝您身體健康,合家歡樂(lè ),萬(wàn)事如意!